实践｜医疗损害责任纠纷案件审理中存在的普遍问题和几点建议

□刘霄峰

医患纠纷目前已经发展成为比较复杂的社会问题，影响到人民群众的获得感和幸福感，严重阻碍医学科学的发展。一方面，伤医事件频出，另一方面，医疗机构和医务人员担责过多后，现在各大医院，很多医生见到稍有些疑难复杂的病症，通常向上级医院“推”，避免诊疗效果不好，引发医患纠纷。因此，如何合法、顺畅解决医患纠纷，成为一个大问题。

医患纠纷的解决，除改善医疗资源配置，提升医疗质量之外，如何引导当事人通过合法途径解决纠纷，并相信人民调解和司法诉讼，从而避免矛盾进一步激化，也是重要且必要的。

目前，人民法院审理医疗损害责任纠纷案件过程中，由于案件事实普遍涉及复杂的医学临床专业技术，故依据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷司法解释》的规定，均由患方申请医疗过错司法鉴定，由法医司法鉴定机构对医疗过程进行评判和分析，并作出鉴定意见，以确定医疗机构是否存在过错，如存在过错，则过错与患者所受损害之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。鉴定后，人民法院依据鉴定意见对案件事实和权利义务做出认定。由于临床医学的高度专业性，该类案件审判基本全部依据司法鉴定意见做出认定。

存在的问题

一、多数司法鉴定人仅有法医学教育背景和从业经历，大多没有从事过临床诊疗工作。而法医学和临床医学是完全不同的学术体系，由于没有临床医学经历的法医对于临床各科专业基本不掌握，司法鉴定意见书普遍质量不高，所做分析说明和鉴定结果，往往是医患双方都存有异议，个别鉴定文书甚至逻辑上明显存在漏洞，不仅不能为司法机关审理案件提供参考，甚至由此导致事实错误，此类司法鉴定意见书事实上不仅不能查清事实，解决纠纷，反而导致无法实现司法救济，激化矛盾，形成缠讼缠访；

二、根据《司法鉴定程序通则》的要求，疑难复杂案件应聘请专业人员提供咨询意见，具体意见应记入案卷。因此，目前各司法鉴定机构普遍工作方式是通过聘请临床医学人员提供咨询意见。但该部分人员的姓名、工作单位、职称都无据可查，不向当事人公开公布，是否与案件一方当事人存在同学、同事、师生等应当回避的关系，均无从得知。导致回避制度形同虚设，当事人对鉴定的公正性、客观性均持有严重质疑；笔者本人曾经代理的一起案件，鉴定人出庭接受质询环节，就有这样的笔录：

问：你们的鉴定意见依据的什么？

鉴：依据的专家意见。

问：你是鉴定人，为什么依据专家意见做鉴定？

鉴：因为他是专家。

问：你们的专家是谁？

鉴：我不能向你披露。

三、对司法鉴定意见缺乏救济途径。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的司法解释》第四十条规定：

其中第一第二项一般不存在问题，第四项“其他情形”极少适用。真正的问题往往都是“明显依据不足”。

实践中，医方具有专业知识，通常都能指出鉴定结论明显依据不足的情形，但由于审判人员本身不具有医学知识背景，又很难判断是否属于“明显依据不足”。因此，极少有重新鉴定的情形，实际相当于“一裁终局”。由此导致大量当事人转而投诉至司法行政机关，而司法行政机关也不具有医学临床专业鉴别能力，仅能做基本程序性审查。当事人对此不满意，引发缠访、缠讼，严重影响行政效能，浪费司法资源，形成新的矛盾。

一个错误的司法鉴定可能导致法庭对于事实认定出现严重错误，当事人的合法权利遭受严重侵害，还缺乏救济途径，无论是上诉还是申诉，都可能因为司法鉴定不存在程序问题而导致事实无法查清。导致人民群众无法在司法案件中感受到公平正义，危害社会医患关系的稳定、危害医学临床科学的发展。

几点建议

一是人民法院和司法行政机关统一协调，尽早建立健全“法医司法鉴定专家库”，遴选不同专业类别、执业机构的高水平临床诊疗、法医学、法学人才入库。并对于法医学司法鉴定过程咨询专家的选择、回避、意见表达与采纳、答疑、费用支付等形成机制。上海、浙江等发达地区审判经验，在鉴定机构的选择上，引入市医学会作为司法鉴定实施主体，由当事人自行协商选择或入库参与摇号选择。西安市医学会作为我市最高医学专业团体，具有不可替代的专业性、科学性和权威性，且有长期医疗鉴定实践经验，并有严格的公立单位管理体系作为保障。

二是司法鉴定制度存在的基础就是通过专业人士利用专业知识，对涉及专业技术问题作出分析判断，提供给审判人员作为参考。故鉴定意见应以临床医学诊疗常规为基础，通过专业分析后作出，而不得仅有主观看法，无客观依据，甚至通过对行政法规的解读和把握确定过错。司法鉴定意见中应明确所做分析说明和客观评定的理论依据（诊疗常规、指南、临床路径、医学教材等）和所对应病案记录等客观依据，如经审查不具备，则属《民事诉讼证据规则》中所规定“严重缺乏依据”的情形，启动重新鉴定。

三是司法鉴定行业协会等机构充分行使职能，对于司法鉴定机构在执业中是否存在违法鉴定、违规鉴定进行常态化审查，尤其是当事人反映合法权益被侵犯的投诉，应当严格审查，不能仅做形式审查。而应该组织专业人员对于被投诉的鉴定案卷进行分析评判，结合鉴定意见中对鉴材的引用和分析、咨询专家的意见是否客观充分、对当事人的异议答复和庭审质询笔录等，对明显缺乏依据，错误鉴定、乱鉴定的情形，依法作出行政处罚。同时，建立积分制，当司法鉴定机构和司法鉴定人在一段时间内遭遇投诉超过一定次数后，应对其鉴定业务的开展加以必要限制。通过加大案卷抽查、定期邀请群众代表和审判人员、医学专家等专业人士提供意见和建议等措施，重视鉴定案卷，及时引导和处理，以维护司法鉴定行业的形象，促进健康发展。

医患纠纷处理的难度在于患者目前维权不畅、医方担责过重，双方都不满意，因此，这一现象必须予以疏导，当审判所依据的第三方鉴定结果具有足够的公正性、客观性、科学性，双方才能真正服判，才能真正实现案结事了，才能真正让当事人在案件审判中感受到公平正义。

（作者系陕西许小平律师事务所高级合伙人、副主任）